Revista de Educación en Ciencias de la Salud

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Evaluación práctica global (EPRAG): una evaluación clínica semi-estructurada en la enseñanza de la psiquiatría


Experiencias en Docencia

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Mario Muñoz Rebolledo.*a

RESUMEN

Se presenta un método de evaluación semi-estructurada en la enseñanza de la Psiquiatría Clínica, que utiliza a los docentes como pacientes simulados y pautas de evaluación preestablecidas, determinadas por los resultados de aprendizaje esperados de la asignatura. El método propuesto, semi estructurado pero objetivo, se adapta muy adecuadamente a las demandas de la enseñanza de Pregrado de la Psiquiatría. La existencia de criterios diagnósticos estandarizados en psiquiatría, de amplia difusión mundial, hacen que este método sea posible.

Palabras clave: Estudiantes de medicina, Pacientes simulados, Evaluación en psiquiatría.

Global practice evaluation: a semi-structured clinical assessment
in teaching psychiatry

SUMMARY

A semi structured assessment method in clinical psychiatry teaching is presented. The method uses teachers as simulated patients and also pre-stablished assessment guidelines, determined by the learning expected in the subject. The proposed semi-structured but objective method, adequately adapts to undergraduate teaching demands in Psychiatry. The existence of standarized diagnostic criteria in Psychiatry, with broad worldwide diffusion, make this method possible.

Keywords: Undergrade medical education, Patient simulation, Undergrade Psychiatry evaluation.

INTRODUCCIÓN

La práctica y el aprendizaje de la Psiquiatría requieren, en forma importante, de competencias relacionales y de interpretación integrada de fenómenos biológicos, psicológicos y sociales, que se recogen en un proceso recursivo complejo, que es la entrevista clínica psiquiátrica1, y se elaboran siguiendo los preceptos fundamentales de la Fenomenología clínica2.

Los criterios diagnósticos estandarizados en Psiquiatría, especialmente los criterios de la C.I.E-10 para enfermedades mentales de la Organización Mundial de la Salud, o los del DSM-IV-TR, de la Asociación Psiquiátrica Americana, son ampliamente conocidos y utilizados en el mundo, por proporcionar mayor uniformidad y objetividad al diagnóstico en psiquiatría. Estos criterios estandarizados han facilitado procesos diagnósticos y terapéuticos más eficientes, particularmente en la atención primaria. Sin embargo, subsiste la dificultad de recoger y elaborar adecuadamente la información original para configurar, en el paciente individual, diagnósticos basados en estos criterios.

La epidemiología psiquiátrica nos ha hecho evidente que, dada su magnitud, los problemas de salud mental sólo pueden ser abordados eficientemente utilizando recursos humanos no especializados en el nivel primario de atención. Es fundamental asegurar en el estudiante de medicina el logro de las competencias necesarias para asumir adecuadamente esta tarea.

Asegurar el logro de las competencias necesarias para un desempeño eficiente en el nivel primario es un desafío mayor, pero ineludible, para la enseñanza de la Psiquiatría en el nivel de pregrado. La estandarización de la evaluación es un elemento que ha contribuido en forma importante a la objetivación del logro de competencias clínicas4.

La evaluación de competencias clínicas requiere de procesos estandarizados4, que no solamente aseguren la adquisición de competencias, sino que también cautelen los derechos de los pacientes, particularmente, la confidencialidad.

La utilización de pacientes simulados provee de las condiciones necesarias para los propósitos enunciados3,4,5, pero su elevado costo y otros factores5,6 la hacen generalmente poco factible y poco utilizada7.

MÉTODO

Se presenta un método de evaluación, que hemos denominado EVALUACIÓN PRÁCTICA GLOBAL (EPRAG), que utilizamos en la enseñanza de pregrado de Psiquiatría en la Carrera de Medicina de la Universidad de Concepción.

El método consiste en que un docente, con experiencia clínica en psiquiatría, y que conoce los contenidos, estrategias y resultados de aprendizaje esperados de la asignatura, evalúa a un alumno individualmente, entregándole la información, como si fuese un paciente, que le permita llegar a un diagnóstico adecuado y plantear un tratamiento integral.

El docente, utilizando una pauta preestablecida, puede evaluar tanto el proceso anamnésico, el proceso de elaboración de la información y, también, tiene la oportunidad de hacer preguntas teóricas: por ejemplo, respecto de la adecuada utilización de los fármacos propuestos por el alumno. Estas posibilidades lo convierten en un método integral, al permitir evaluar los diferentes componentes de una competencia3,4.

La evaluación se hace en base a breves viñetas de casos clínicos, elaboradas previamente de acuerdo a los contenidos del programa, las que son elegidas al azar dentro de un pool, y proporcionadas al docente examinador inmediatamente antes de la evaluación. Estas viñetas o reseñas consisten en una descripción general de un caso clínico, que incluye un diagnóstico específico, según los criterios diagnósticos estandarizados.

El docente no actúa como paciente simulado tradicional, sino que proporciona información solicitada por el alumno a modo de entrevista clínica, respondiendo las preguntas que el alumno estime pertinente formular para obtener la información que requiera. El docente puede, además, utilizando su experiencia clínica y conocimiento de la asignatura, entregar información consistente con el caso clínico y con las competencias y contenidos establecidos en el programa3; sobre aspectos no establecidos explícitamente en la viñeta, pero que surjan de las preguntas del alumno. Este último aspecto otorga al método la suficiente flexibilidad para adecuarse a las condiciones particulares de la psiquiatría, de la evaluación, de la viñeta, del alumno y del docente, pero mantiene una adecuada estandarización y estructuración.

Una vez finalizada la etapa de interrogatorio, que no debiera extenderse más de 45 a 60 minutos, el docente formula al alumno las preguntas que estime pertinentes, en relación al caso clínico y de acuerdo a las competencias, contenidos y pauta de evaluación correspondiente.

Tanto el docente como el alumno conocen, desde el inicio de la asignatura, la información necesaria sobre el proceso, la que está incorporada en el programa de la asignatura en la forma de un instructivo.

Detalle del Procedimiento:

  1. El docente tendrá una viñeta o reseña de un caso clínico obtenido del pool de viñetas, y el alumno deberá realizar las preguntas pertinentes al docente que le permitan:
  1. Completar Anamnesis (próxima y remota).
  2. Obtener la información del Examen Psicopatológico.
  3. Formular hipótesis diagnósticas sindromáticas fundamentadas.
  4. Formular hipótesis diagnósticas específicas fundamentadas.
  5. Efectuar diagnósticos diferenciales fundamentados.
  6. Solicitar estudios complementarios pertinentes y fundamentar su solicitud.
  7. Proponer una Conducta Terapéutica, considerando:
  • Aspectos psicosociales relevantes y formas de intervención psicosocial.
  • Tratamiento Farmacológico (fármaco, grupo farmacológico, dosis, tiempo de uso, efectos secundarios, etc.)
  • Criterios de derivación (a psiquiatra, otro especialista, psicólogo, asistente social, otros niveles de la red asistencial).
  • Controles necesarios (frecuencia y objetivo).
  1. Realizar un comentario resumen integral del caso, a modo de presentación de un caso clínico frente a un auditorio.
  1. El docente califica según la Pauta de Evaluación preestablecida, elaborada en base a los resultados de aprendizaje esperados por la asignatura (adjunta a programa de la asignatura y previamente conocida por el alumno). La calificación se realiza inmediatamente, en presencia del alumno, e informándole su fundamentación, por cada ítem de la pauta.

DISCUSIÓN

Se presenta un método de evaluación semi-estructurado en la enseñanza de pregrado de la Psiquiatría Clínica, que utiliza a los docentes como pacientes simulados y pautas de evaluación preestablecidas determinadas por los resultados de aprendizaje esperados de la asignatura.

Se elige un método semi-estructurado, en vez de uno completamente estructurado y estandarizado, porque difícilmente en la realidad clínica de la Psiquiatría se producen casos iguales a los modelos preestablecidos por los criterios diagnósticos estandarizados o por métodos de evaluación completamente estructurados. La práctica de la Psiquiatría requiere considerar e integrar, en un todo comprensible y único, elementos tales como la personalidad, la biografía, la inteligencia, la conciencia, el entorno psicosocial, el ánimo, y el juicio de realidad1. Todos estos aspectos son considerados en este procedimiento de evaluación.

La participación del profesor como paciente simulado no es algo nuevo3. Sin embargo, generalmente, se espera como característica de la simulación en la docencia la estructuración6, con el objetivo de que las evaluaciones sean comparables.

En la enseñanza de la Psiquiatría con sus múltiples variables1, una estructuración excesiva produce una pobre representación de la realidad que se pretende evaluar.

La estandarización de criterios diagnósticos en psiquiatría y su utilización en las pautas de evaluación utilizadas, aseguran una suficiente objetividad y estandarización al proceso.

La opción de la semi-estandarización del paciente simulado, y por ende, la semi-estructuración del método, sin perder la objetividad de la evaluación, le da singularidad a esta propuesta.

El método permite, además, una interacción entre docente y alumno, lo que hace posible: por una parte, retroalimentar al alumno en el momento de asignar calificaciones en los distintos aspectos considerados en la pauta de evaluación, de tal modo de que pueda corregir sus falencias especificas. Y, por otra, obtener información relevante para el mejoramiento continuo de la asignatura, al observar falencias más generalizadas entre el total de alumnos evaluados.

No hemos encontrado, en la literatura, métodos similares en la evaluación de la enseñanza de pregrado de Psiquiatría para alumnos de Medicina.

En etapas siguientes se deberá avanzar en una mayor estandarización en la aplicación del procedimiento y en su evaluación sistemática.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Muñoz M. Entrevista, Historia Clínica Psiquiátrica y Examen Psicopatológico. Apuntes. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción. 2012.
  2. Figueroa G. La psicología fenomenológica de Husserl y la psicopatología. Rev Chil Neuro-Psiquiatr 2008; 46 (3): 224-237.
  3. Salas Perea R, Ardanza Zulueta P. La simulación como método de enseñanza y aprendizaje. Educ Med Super 1995; 9(1): 3-4. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21411995000100002&lng=es. [Consultado el 04 de Agosto 2012].
  4. Martínez Carretero J. Los métodos de evaluación de la competencia profesional: la evaluación clínica objetivo estructurada (ECOE). Educ. méd. Barcelona 2005; 8(suppl. 2): 18-22. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S1575-18132005000600007. [Consultado el 09 de Agosto 2012].
  5. Issenberg SB, Chung HS, Devine LA. Patient Safety Training Simulations Based on Competency Criteria of the Accreditation Council for Graduate Medical Education. Mt Sinai J Med 2011; 78(6): 842–853.
  6. Gomar-Sancho C, Palés-Argullós J. ¿Por qué la simulación en la docencia de las ciencias de la salud sigue estando infrautilizada? Educ Méd 2011; 14 (2): 101-103.
  7. Benthem G, Heg R, van Leeuwen Y, Metsemakers J. Teaching psychiatric diagnostics to general practitioners: Educational methods and their perceived efficacy. Medical Teacher 2009; 31(7): e279-e286.

Artículo recibido el 05/09/12, Aceptado el 16/12/12.

Dirección del autor:
 Mario Muñoz Rebolledo,
Departamento de Psiquiatría,
Facultad de Medicina,
Universidad de Concepción,
Chacabuco esquina Janequeo
Concepción, Chile
E-mail: marimuno@udec.cl

*  Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.
a Médico Cirujano, Profesor Titular de Psiquiatría.