Ivonne Moreno.*a, Francisco Villalón.*,**a, Robinson Torres.*a, Jacqueline Segovia.*b
* Centro de Educación Médica y Simulación Clínica (CEMSIC). Facultad de Medicina. Universidad Diego Portales.
** Programa de Postgrado en Psiquiatría y Salud Mental. Complejo Asistencial Sótero del Río. Facultad de Medicina. Universidad Diego Portales.
a. Médico Cirujano.
b. Enfermera.
Recibido el 20 de octubre de 2023 | Aceptado el 25 de junio de 2024
RESUMEN
Introducción: La diversificación de necesidades de salud ha impulsado enfoques educativos innovadores en medicina, destacando el abordaje de los determinantes sociales de la salud (DSS) en los currículos. Los DSS, que incluyen condiciones socioeconómicas y de género, influyen significativamente en la salud y están vinculados a desigualdades en los resultados sanitarios. Las técnicas de investigación cualitativa permiten integrar prácticas que respondan efectivamente a estas realidades, fomentando una comprensión más profunda de la salud desde un contexto social amplio.
Metodología: Se implementó un estudio cualitativo transversal realizado por estudiantes de medicina de quinto año (n=9) y grupos focales con mujeres (n=12) en Peñalolén, Santiago de Chile. Se capacito durante 11 horas a estudiantes. Este enfoque permitió explorar los efectos de los DSS en salud sexual y reproductiva, violencia de género y las dinámicas sociales y laborales que intersectan con género, clase y maternidad.
Resultados: Se detectaron DSS como salud sexual y reproductiva, violencia de género y sexual. Se identificaron tendencias educacionales y laborales interseccionadas por género, clase y maternidad. Las entrevistadas destacaron limitaciones en la comunicación familiar sobre sexualidad, desigualdades en la educación sexual y experiencias de violencia en distintos contextos. Se detectó la soledad como tema emergente. Conclusión: Las técnicas de investigación cualitativa son alternativas en el fortalecimiento de habilidades y competencias en salud, y evidencia la influencia de los determinantes sociales en la vida y salud de las mujeres, subrayando la importancia de abordar estos temas en la educación médica y atención sanitaria.
Palabras clave: Determinantes Sociales de la Salud, Investigación Cualitativa, Violencia de Género, Educación Médica.
SUMMARY
Introduction: The diversification of health needs has driven innovative educational approaches in medicine, highlighting the integration of social determinants of health (SDH) in curricula. SDH, which include socioeconomic and gender conditions, significantly influence health and are linked to disparities in health outcomes. Qualitative research techniques allow the integration of practices that effectively respond to these realities, fostering a deeper understanding of health from a broad social context.
Methodology: A cross-sectional qualitative study was conducted by fifth-year medical students (n=9) and focus groups with women (n=12) in Peñalolén, Santiago de Chile. Students received 11 hours of training. This approach allowed for exploring the effects of SDH on sexual and reproductive health, gender violence, and the social and labor dynamics intersecting with gender, class, and motherhood.
Results: SDH such as sexual and reproductive health, gender and sexual violence were identified. Educational and labor trends intersected by gender, class, and motherhood were also noted. Interviewees highlighted limitations in family communication about sexuality, inequalities in sexual education, and experiences of violence in various contexts. Lone- liness emerged as a significant theme. Conclusions: Qualitative research techniques are alternatives for strengthening health skills and competencies, demostrating the influence of social determinants on women’s lives and health, and underscoring the importance of addressing these topics in medical education and healthcare.
Keywords: Social Determinants of Health, Qualitative Research, Gender-Based Violence, Medical Education.
Correspondencia:
Francisco Villalón
Av. Ejercito 141, Santiago de Chile, Chile Correo: francisco.villalon@mail.udp.cl
INTRODUCCIÓN
Los cambios y la diversidad de necesidades en salud de la población han guiado el planteamiento de diferentes enfoques en educación médica para la formación de futuros profesionales. La propuesta de una educación centrada en el estudiante, junto con los requerimientos de necesidades locales, ha promovido cambios para una mayor eficacia en sistemas de aprendizaje1. Parte de estos cambios incluyen la necesidad de reorientar la comprensión de la persona en su contexto social y distribuir la oferta de médicos a lo largo del territorio2.
Los determinantes sociales de la salud (DSS) son relevantes para la compresión integral y satisfacer las necesidades actuales de la población. Estas se definen como las condiciones donde las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y la amplia variedad de fuerzas y sistemas que moldean las condiciones de la vida diaria3. Se ha descrito que hasta el 50% de enfermedades se pueden atribuir a los DSS, determinando menor esperanza de vida y mayor incidencia de enfermedades crónicas, siendo variados los elementos de evaluación, métodos y resultados de aprendizaje de programas de educación médica4. Además, los DSS pueden contribuir a la disparidad de género en resultados de salud5 o considerar el mismo género como una DSS que tiene un efecto directo en la salud, por lo cual es relevante incorporar este enfoque en educación médica6. Particularmente relevante es la relación entre DSS estructurales con la salud sexual y la violencia de género que persistente en el mundo, generando consecuencias negativas a la salud7.
En Chile se ha descrito la relación del género, DSS y su impacto en las necesidades de salud, siendo mayores en mujeres, con mayor demanda de atención8. En diferentes estudios se explora el fenómeno de la violencia de género en diversas regiones del país, encontrando diferencias en la frecuencia entre sectores, nivel educacional y situación laboral9. También se ha reportado altas tasas de violencia sexual en estudiantes10, como también en escolares11. Finalmente, se evidencia un cambio en las narrativas de las fuentes de identidad, relacionadas con nivel socioeconómico y la edad, con un aumento de la importancia del desarrollo personal, autonomía e independencia12.
A pesar del reconocimiento de los DSS y la necesidad de incorporarlo en la educación médica aún faltan formas de estructurar e incorporar estas temáticas en los currículos13. Se ha recomendado mediante panel de expertos que los DSS deberían constituir el 29% del total del currículo, y que deben considerarse la habilidad de trabajar con la comunidad, junto con detectar necesidades y recursos. Previamente, se han publicado experiencias desde primer año de enseñanza teórica y reflexiva en relación con el tópico en medicina14, como también integrando enseñanza didáctica, reflexión crítica y servicio a la comunidad con un grupo multidisciplinario de estudiantes15. Dentro de las recomendaciones para integrar las DSS en la enseñanza se sugiere guiar la autorreflexión junto con promover competencias que permitan encargarse de ellas en la practica16.
Una forma de integrar la enseñanza DSS, siguiendo las recomendaciones de formar habilidades para trabajar con la comunidad y detectar necesidades es la de aprender técnicas cualitativas de investigación. Estas técnicas permiten una visión profunda y completa del ser humano17, y se ha utilizado previamente para promover la comprensión de los DSS en estudiantes de medicina, brindando una oportunidad especial para la enseñanza en la comunidad misma18,19. Estas se han utilizado en pregrado mediante un programa a lo largo de un mes desde clases teóricas, simulación, hasta exposición in situ con la comunidad19. Habilidades que son relevantes dada la extensión de la atención primaria en Chile, permitiendo mayor efectividad en el levantamiento de necesidades. También permiten fortalecer la educación basada en la comunidad como un medio para alcanzar relevancia local20, beneficiando a los y las usuarias del servicio de salud como para la salud publica21.
A pesar de los estudios realizados en Chile, particularmente de género, no se han realizado estudios cualitativos por estudiantes de medicina que exploren los DSS para levantar las necesidades de la comunidad.
El presente estudio tiene como objetivo caracterizar los determinantes sociales de salud sexual y violencia de género de la población de mujeres del centro docente-asistencial de la comuna de Peñalolén en Santiago de Chile en la asignatura Salud de la Mujer por estudiantes de quinto año de medicina.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño
Se realizó un estudio cualitativo desde el paradigma de análisis de contenido22 a partir de grupos focales realizados por estudiantes de medicina y guiados por una tutora, para indagar las determinantes sociales de la salud de género y violencia de género en la comunidad de mujeres que asisten a centros asistenciales docentes del curso “Salud de la Mujer” en la Comuna de Peñalolén, en Santiago de Chile, durante diciembre de 2021.
Participantes
Participaron 9 estudiantes de quinto año de medicina y 1 docente de la Universidad Diego Portales de un taller sobre investigación cualitativa y grupos focales, titulado: “Dinámicas grupales, cómo hacerlas y cómo analizarlas”, durante noviembre de 2021. Del grupo de estudiantes, un total de 8 participaron en la realización de grupos focales.
Para los grupos focales, el marco muestral se compuso de mujeres asistentes al Centro de Salud Familiar (CESFAM) San Luis de la comuna de Peñalolén, en Santiago de Chile, durante diciembre de 2021. Se seleccionaron mediante un muestreo por conveniencia un total de 12 usuarias entre los 40 y 82 años. La mayoría eran mujeres casadas actualmente, seguida de mujeres que han enviudado y mujeres que se han separado. La participación en el mercado laboral formal es variable. Algunas de ellas se han insertado de forma más bien reciente en los últimos diez años.
Procedimientos, variables y técnicas de producción de información.
Primero se implementó un programa de formación en metodología cualitativa a estudiantes de medicina de quinto año para la realización de grupos focales durante el 25 de noviembre de 2021. El taller, titulado: “Dinámicas grupales, cómo hacerlas y cómo analizarlas”, constó de 1 sesión teórica de 1 hora, 2 sesiones de 1 hora de simulación en parejas y 4 sesiones de 2 horas prácticas en campo, con el objetivo de “Identificar los Determinantes Sociales en Salud en la población femenina usuaria del CESFAM San Luis de Peñalolén”. Se abordaron los siguientes contenidos: 1) Bases de la entrevista Cualitativa, 2) Implementación de entrevista cualitativa y 3) Temas específicos de determinantes sociales en salud relacionados al género, como salud sexual, violencia sexual, violencia de género, violencia obstétrica y roles de género. Mediante la decisión conjunta, se determinaron los temas específicos a abordar y la metodología a utilizar. En este caso, se decidió como metodología realizar grupos focales, y los temas de 1) Violencia sexual, violencia de género y 2) Salud sexual, sexualidad y disfunciones sexuales. La metodología realizada se realizó a lo largo de un mes similar a lo realizado previamente por Debasish et al 202219.
En la segunda fase, se conformaron grupos focales desde el paradigma de análisis de contenido22 guiados por estudiantes capacitados y docente guía. Los grupos focales son una técnica que rescata la pluralidad y variedad de actitudes, experiencias y creencias de los participantes, en un espacio de tiempo relativamente corto. Se realizaron dos sesiones de grupo focal sobre Violencia sexual y violencia de género con usuarias, 1 sesión sobre Salud sexual, sexualidad y disfunciones sexuales con usuarias y otro grupo sobre el mismo tema con profesionales de salud. Para ello, se reclutó a las participantes mediante afiches virtuales enviados por correo electrónico, llamado telefónico y derivadas por matrona, asistente social y médico obstetra del centro. Se les invitó a participar en forma voluntaria en los grupos focales, los cuales fueron aplicados en formato remoto a través de la herramienta ZOOM. Se solicitó consentimiento escrito mediante correo electrónico. Las entrevistas grabadas fueron transcritas posteriormente.
Plan de análisis
Para el análisis cualitativo de la información obtenida en los grupos focales, se realizó una transcripción de esta por parte de una ayudante. Para el proceso de codificación de datos y análisis, se utilizó el caqdas de análisis cualitativo NVivo. El análisis fue realizado por una investigadora experta en metodología cualitativa.
Para procurar la calidad y rigurosidad de la información, se aplicaron cinco pasos de análisis. Primero, se leyeron las transcripciones y escucharon las grabaciones para familiarizarse con la información y captar temas y tonalidades. Se revisaron las transcripciones en busca de temas emergentes y se etiquetaron con códigos descriptivos (Gráfico 1). Luego, se codificaron los datos, y se identificaron repeticiones para inferir temas dentro del contexto23. Tres grupos temáticos fueron identificados considerando también datos periféricos relevantes. Las categorías se derivaron de las transcripciones y antecedentes del proyecto, incluyendo: 1) determinantes sociales de la salud, 2) salud sexual y reproductiva y 3) violencia de género y violencia sexual. Finalmente, el análisis de contenido cualitativo ayudó a desglosar y relacionar unidades de contenido, cumpliendo con criterios de rigor metodológico24.
Aspectos éticos
El Comité de ética de investigación de la Universidad Diego Portales aprobó el estudio con fecha 23 de diciembre de 2021 mediante el código 64-2021. Todas las personas participaron luego de aceptar el consentimiento informado de forma voluntaria.
RESULTADOS
Características de usuarias CESFAM
Se entrevistaron a un total de 12 usuarias del CESFAM. Las edades oscilan entre los 44 y los 80 años. Las composiciones familiares son variadas, pero la mayoría son mujeres que están casadas actualmente, seguida de mujeres que han enviudado y mujeres que se han separado. La participación en el mercado laboral formal también es variable, y algunas mujeres se han insertado de forma más bien reciente en los últimos diez años.
Análisis cualitativo
Mediante el análisis de contenido sumativo22 se construyeron temas y subtemas a partir de la información de transcripciones de entrevistas. Se identificaron tres temas principales con sus respectivos subtemas: 1) determinantes sociales de la salud, 2) salud sexual y reproductiva y 3) violencia de género y violencia sexual. Además, se expone la soledad y vejez como tema emergente.
Determinantes sociales de la salud
Se identificaron tres tendencias educacionales y diversas trayectorias laborales interseccionadas por género, edad, clase y maternidad. Por un lado, el apoyo de hombres en sus vidas, la enfermedad y responsabilidades de cuidado que influyen en sus experiencias laborales. Por ejemplo, la inserción laboral fue facilitada por otros miembros de la familia que asumieron roles de cuidado. Por otro lado, las mujeres mayores refieren mayor dificultad en encontrar trabajo (Tabla 1).
Salud sexual y reproductiva
El tema de salud sexual y reproductiva se enfoca en la definición de sexualidad, los diálogos sobre sexualidad, la educación sexual, expectativas, derechos y vida sexuales (Tabla 2). En este escenario, la sexualidad es entendida como un acto compartido, diferente del sexo, que involucra afecto y compañía. Esto contrasta con la definición del personal médico y docentes, quienes lo refieren como algo individual y en constante evolución. Esta compresión diferente se extiende sobre los diálogos sobre sexualidad, ya que difieren en algunos casos, destacando limitaciones de comunicación tanto en la familia como también el impacto de creencias religiosas.
La forma de buscar información y apoyo se extiende a amigos, hermanas y en varios casos su pareja como fuente principal de información y exploración. Estas formas de comunicación se extienden a las horas actuales, donde algunos prefieren la apertura mientras que otros evitar el tema. Otra fuente de enseñanza surge desde el colegio, centrado particularmente en educación sexual, prevención de embarazo y enfermedad, el cual parece ineficiente.
La definición y formas de información, a veces insuficiente, se expresa en las expectativas en torno a la vida sexoafectiva, la cual se basa en una idealización de la pareja deseada. Esto contrasta con las experiencias reales, al enfrentarse a violencia durante el matrimonio, abuso sexual, embarazo no deseado o incluso obligación de casarse a los 16 años debido a un embarazo. Otras mujeres también expresan sus discrepancias, a partir del miedo o inseguridad de los primeros encuentros, recalcando la falta de información de cómo abordar estas expectativas en un contexto amplio de género y heteronorma. La educación sexual, también está atravesado por los cambios sociales y tecnológicos a lo largo del tiempo, lo que se expresa en una mayor conciencia sobre temas como la menstruación, el desarrollo corporal y la menopausia. Las participantes reconocen las brechas generacionales y de acceso a información, lo que puede limitar a un grupo, como también cambios en la conducta sexual, el deseo y el agregado de problemas específicos de salud como menopausia precoz. Estos hallazgos recalcan que la educación sexual es fundamental para desarrollar una vida sexual plena y segura, considerando la desigualdad de género en la percepción social de la sexualidad.
Violencia de género y violencia sexual
El tema de violencia de género y sexual se enfoca en los subtemas de definición, de pareja, como hablamos de violencia: familiar, de salud y social (Tabla 3). La violencia de género y sexual el grupo la define como un conjunto de conductas negativas como golpes, maltratos, humillaciones y discriminación. Esto puede ocurrir en diversos contextos, dimensiones y diferentes personas, no sólo en relaciones de pareja, y evidencian desigualdades tanto físicas, como de poder.
Con relación a la pareja, algunas expresan experiencias particulares de diversos grados, afectando tanto la salud como la autonomía de las víctimas. Esto puede agravarse desde la dependencia económica y emocional generando aislamiento social, y en otros los hijos pueden jugar un papel protector. También destacan la dificultad cuando hay una demostración pública de relación estable, pero presentan violencia en privado. De todas formas, surge la dificultad de denunciar la violencia psicológica, en comparación con la física, donde las instituciones pueden ser insuficientes. De todas formas, recalcan la dificultad de denunciar con barreras que surgen desde las autoridades como una atención de salud centrada en lo físico. También, recalcan que otras dificultades pueden surgir desde la falta de comprensión sobre la violencia o la dificultad de hablar sobre abusos, considerando factores como la ausencia de la figura paterna, el impacto de la religión y el desconocimiento del tema. En esta línea, el diálogo o no con la familia o su red de apoyo sobre violencia parece un factor relevante. Se destaca que la misma familia puede ser un espacio de ejercicio de violencia, afectando la vida sexual, las relaciones familiares y la autoestima. Además, dificulta la denuncia, desde el temor o culpabilidad, manteniendo el ciclo de violencia.
La violencia también se extiende a instituciones, particularmente médicas y obstétricas, donde el maltrato, falta de empatía y diferencias en la atención según el género del profesional de salud son factores relevantes. Estas experiencias afectan decisiones futuras, ya sea traumas relacionados al parto o diferencias de calidad de atención entre sistema público o privado. Incluso se identifica la falta de acceso a servicios oportunos por salud mental, como atención psicológica. Otras instituciones de reproducción de violencia, en el ámbito social hace referencia a la escuela, la calle, el transporte público y laboral. Esto es particularmente relevante en la infancia y adolescencia, donde el acoso escolar puede influenciar negativamente en el desarrollo. También los factores interseccionales como nivel educacional y clase social afectan las oportunidades laborales y el desarrollo personal. Estos elementos se entrelazan y contribuyen a una comprensión más amplia de la violencia y discriminación hacia las mujeres en distintos contextos.
Temas emergentes: soledad y vejez
Se detecta como tema emergente la soledad y el propósito en la vejez como determinantes sociales de la salud en mujeres adultas mayores. La soledad afecta su salud mental, cuestiona su propósito actual y requiere un esfuerzo emocional adicional para el día a día (Tabla 4).
DISCUSIÓN
El presente estudio exploró los determinantes sociales de la salud (DSS) de 12 mujeres entre 44 y 80 años usuarias del CESFAM San Luis mediante grupos focales implementados por estudiantes de medicina de quinto año. Desde una perspectiva interseccional, se identificaron determinantes sociales de la salud específicas relacionadas con sexo/género, edad, nivel educacional y nivel socioeconómico, así como circunstancias personales, como maternidad, apoyo masculino, enfermedad, violencia de género y dependencia económica. Estos elementos influyeron en las trayectorias de vida de las mujeres y en sus derechos sexuales y reproductivos, afectando su autonomía, salud evidenciando respuestas inadecuadas de las instituciones. En términos de salud sexual y reproductivas, destacan la comunicación y creencias religiosas como influyentes en la educación sexual y expectativas.
La vinculación de los resultados del presente estudio con lo reportado previamente resalta la asociación entre determinantes sociales y la salud. Los determinantes estructurales como las trayectorias laborales de las mujeres, interseccionadas por edad y clase, indica como influyen en las experiencias con respecto a la salud como se ha reportado previamente3. También, toma relevancia la salud sexual y reproductiva, junto con la violencia como aspecto critico que genera un impacto significativo en salud7. Esta interacción se ha descrito en Chile con una mayor demanda de atención en los servicios de Salud8. Estos hallazgos se alinean a reportes previos de alta incidencia de violencia de género y sexual en diversos contextos sociales y educativos en Chile9–11.
La soledad surge como un tema emergente en los resultados del presente estudio, lo cual se reporta a nivel mundial como una experiencia común, siendo mayor en mayores de 60 años25. En Chile se ha descrito que en adultos mayores la percepción de sentimiento de soledad en algún momento alcanza 45%, lo cual está asociado a disfunción familiar y síntomas de depresión26. La soledad también esta atravesada por los DSS, por ejemplo, diferencias entre nivel socio económico, escolaridad, estado civil y género se han descrito a nivel local27. Incluso la intersección entre mujeres de pueblos originarios se ha estudiado encontrando un vínculo relevante con la integración comunitaria28.
La enseñanza de los DSS en los currículos de las escuelas de medicina persiste como una brecha, considerando el impacto que éstos tienen en la salud de la población13. Se ha sugerido una mayor dedicación en los tiempos de cada maya para mejorar el reconocimiento y capacidad de acción sobre los determinantes. Previamente se ha descrito que las técnicas cualitativas de investigación, utilizadas en el presente trabajo, permiten explorar en profundidad y contextualizar el aprendizaje sobre los DSS14,15.
Durante el presente estudio el programa de formación de 11 horas a lo largo del mes para estudiantes de medicina de quinto año, se asemeja a reportes previos de enseñanza19, logrando la realización de grupos focales que derivan en los resultados expuestos. Estas técnicas entregan competencias que permiten comprender los DSS17,18, no solo desde un aspecto teórico y de competencias de investigación cualitativa, sino que facilita una interacción directa con la comunidad y responde a las necesidades locales19,20. En este caso permite crear conocimiento contextual, práctico y significativo permitiendo que el estudiantado se involucre y trabaje con quienes practican29. Los hallazgos obtenidos permiten efectivamente motivar cambios transformativos en educación médica30. Esta simbiosis permite iniciar un diálogo para potenciar la salud de la comunidad como también producir cambios en la educación médica.
De todas formas, el presente estudio tiene limitaciones metodológicas con relación a la selección de la muestra por conveniencia, junto con la selección de temas puede limitar la profundidad, diversidad y generalización de temas detectados. Además, dadas las limitaciones de recursos y temporales, el criterio de validez de saturación no fue alcanzado en plenitud, como tampoco se pudo triangular la información con otras fuentes relevantes para una visión más completa del fenómeno estudiado. A pesar de las limitaciones, el presente estudio primario es una aproximación inicial a la comprensión contextualizada del fenómeno que permite ampliar con mayor robustez esta línea de investigación. Se propone para futuras investigaciones considerar las limitaciones del presente estudio, ampliando los recursos mediante muestreos por intención o teóricos abordando diferentes momentos del ciclo vital, condición laboral, relación familiar, entre otros. Además, triangular la información a partir de otros relatos de informantes relacionados en la comunidad, incluyendo familiares, funcionarios de instituciones y equipos de salud ampliado.
En conclusión, el presente estudio resalta la influencia de determinantes sociales de la salud en la experiencia y la salud de las mujeres del CESFAM San Luis. Además, la aplicación de técnicas cualitativas de investigación permite enriquecer la profundidad del aprendizaje, interactuar directamente con la comunidad y aportar a la transformación de la educación médica centrada en la comunidad. Por un lado, reconoce cómo se organizan ciertas DSS en relación con las situaciones particulares y cómo las situaciones de abuso y/o violencia sexual vivida en etapas previas repercuten en las mujeres hasta el día de hoy y, por otro lado, propende a reconocer una brecha de conocimientos que permita abordar estos temas con la comunidad.
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ANEXOS
Gráfico 1.
Tabla 1. Jerarquía temática sobre Determinantes sociales de la salud.
Tabla 2. Jerarquía temática sobre salud sexual y reproductiva.
Tabla 3. Jerarquía temática sobre violencia de género.
Tabla 1. Jerarquía temática sobre temas emergentes.
